[별지 제1호 서식]

공공폐수처리시설 오ㆍ폐수 유입처리							[ ] 승인 [ ] 변경승인			신청서
신청인	사업장명				사업자등록번호
	대표자
	주소 (전화번호: )
사업장	소재지 (전화번호: )
	사업종류 (분류번호 )				주생산품
	착공(예정)일 년 월 일				준공(예정)일 년 월 일
	건물면적(㎡)				부지면적(㎡)
신청 내용	폐수 배출량	㎥/일
	폐수의 수질오염물질 배출농도	BOD	TOC	SS				T-N	T-P		기타
		mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ				mg/ℓ	mg/ℓ		mg/ℓ
	오수 배출량	㎥/일
	오수의 수질오염물질 배출농도	BOD	TOC	SS
		mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ
	분뇨, 폐기물처리시설의 침출수 등 포함 여부	분뇨[ ], 폐기물처리시설의 침출수[ ], 기타( )
변경 내용 (변경승인 신청의 경우만 작성)
비용부담규정 제4조 제1항의 규정에 의하여 공공폐수처리시설 유입처리(변경)승인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대구성서산업단지관리공단 이사장 귀하